El Papel de la
Mentalización en Psicoterapia para Adolescentes
Rubén
Antonio Díaz Hernández1*
1Universida=
d de
Chile y Pontificia Universidad Católica de Chile, Profesor, Escuela de Psicología, Universi=
dad
Católica Santa María La Antigua (USMA), Panamá, Rep&ua=
cute;blica
de Panamá.
*Autor para
correspondencia. Email: rubendiazh@gmail.com
Recibido: 15 de ago=
sto de
2018
Aceptado: 30 de oct=
ubre
de 2018
________________________________________________=
_____________________________________
Resumen
La
mentalización ha sido propuesta como un elemento importante para los
procesos psicoterapéuticos. En algunos grupos de pacientes, como los
pacientes adolescentes, podría suponerse que el impacto de la
mentalización en psicoterapia puede ser más importante por su
relación con el logro de tareas evolutivas. La literatura revela
evidencias que apoyan parcialmente el rol de la mentalización como
moderador, mediador y contenido del cambio en psicoterapia con adultos. Este
artículo explorará la evidencia con respecto al papel de la
mentalización como mecanismo de cambio en psicoterapia para adolesce=
ntes
con problemas relacionados a la difusión de identidad, con la premis=
a de
que una mayor comprensión de cómo ocurren los cambios
terapéuticos puede optimizar la forma en que los tratamientos se lle=
van
a cabo.
Palabras clave: Funci&oac=
ute;n
Reflexiva, Mecanismo de Cambio, Investigación de Procesos
Psicoterapéuticos, Psicoterapia, Adolescente.
Abstract
Mentalization has been
proposed as an important element for psychotherapeutic processes. In some
patient groups, such as adolescent patients, it could be assumed that the
impact of mentalization in psychotherapy may be more important because of i=
ts
relation to the achievement of evolutionary tasks. The literature reveals
evidence that partially supports the role of mentalization as moderator,
mediator and content of change in psychotherapy with adults. This article w=
ill
explore the evidence regarding the role of mentalization as a mechanism of
change in psychotherapy for adolescents with problems related to the diffus=
ion
of identity, with the premise that a greater understanding of how therapeut=
ic
changes occur can optimize the way in which treatments are carried out.
Keywords: Reflective Function,
Mechanism of Change, Psychotherapeutic Process Research, Psychotherapy,
Adolescent.
En la tradición de investigación del proceso
psicoterapéutico, el interés se ha centrado en estudiar
cuál es el cambio psicoterapéutico—contenido—y
cómo se produce—factores y mecanismos (Krause & Altimir,
2016). Para abordar estas preguntas, ha sido muy utilizado el modelo
genérico de psicoterapia (Orlinsky & Howard, 1986), que permite
identificar el papel y la interrelación de distintos elementos de la
psicoterapia, sus participantes y el contexto.
Desde su introducción el concepto de
mentalización ha generado nuevas perspectivas para la comprensi&oacu=
te;n
tanto de la psicoterapia como del desarrollo psicológico, y se han
desarrollado múltiples tratamientos con la mentalización como
componente central (Bateman & Fonagy, 2012). Un número plural de
estudios han arrojado evidencia sobre las características de la ment=
alización
en personas con patologías mentales, así como del impacto de =
la
mentalización en psicoterapia con pacientes adultos (Katznelson, 201=
4).
El presente artículo tiene como objetivo explorar qué dice la=
evidencia
sobre el papel de la mentalización como mecanismo de cambio en
psicoterapia. Se focaliza particularmente en el caso de adolescentes con
problemas relacionados a la difusión de identidad, porque la
adolescencia es un período en el que, por la importancia de la
formación de identidad, el sistema de apego—y por consiguiente=
la
mentalización—cobra mayor relevancia (Steele, Bate, Nikitiades,
& Buhl-Nielsen, 2015).
2 Antecedentes
Desde la tradición psicodinámic=
a,
la identidad ha sido un elemento central para la comprensión del
funcionamiento psíquico. La identidad puede definirse como un princi=
pio
organizador, que se desarrolla a lo largo de la vida, que provee un sentido=
de
continuidad del sí mismo y que sirve como marco para diferenciarse de
los otros y funcionar autónomamente (Erikson, 1968/1994). Segú=
;n
Erikson, la tarea principal del desarrollo en la adolescencia es la
consolidación de la identidad. Además, en la adolescencia se =
pone
en juego el sistema de apego como base para la formación de identida=
d,
relaciones con los pares, representaciones corporales y el desarrollo de
autonomía (Steele et al., 2015).
En el caso más extremo, cuando se falla en la tare=
a de
la consolidación de la identidad, los adolescentes pueden perder la
capacidad para auto-definirse, experimentan una sensación dolorosa de
incoherencia y vacío crónico, presentan comportamientos
contradictorios, tienen baja tolerancia a la ansiedad y bajo control de
impulsos, así como una falta de compromiso con metas, valores y
relaciones (Foelsch et al., 2014). Estas son las características de =
la
difusión de identidad, en cuya base está la falta de una
representación integrada de sí mismo, diferenciada de los otr=
os.
Si la difusión de identidad permanece sin
diagnóstico y tratamiento, puede permanecer en la adultez,
comprometiendo el ajuste psicosocial de los individuos a un funcionamiento =
bajo
(Fonagy et al., 2015). Por ejemplo, la difusión de identidad es uno =
de
los elementos centrales de la organización límite de la
personalidad (Kernberg, 1967), siendo esta última un fenómeno=
que
es posible observar de manera temprana en la adolescencia (Winsper et al.,
2016). Por otra parte, la mentalización—definida, desde la
teoría de apego, como la capacidad para entender el comportamiento
propio y de otros en función de estados mentales e intenciones
subyacentes (Fonagy, Target, & Gergely, 2000)—juega un papel
importante en la difusión de identidad y en el desarrollo de
desórdenes de la personalidad (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target,
2004; Fonagy et al., 2000). Sharp y cols. (2011) utilizaron el instrumento =
Movie for the Assessment of Social Cog=
nition
(MASC) para evaluar a 111 pacientes adolescentes y encontraron una
relación entre los rasgos límites de personalidad y la
hipermentalización (mentalización excesiva e incorrecta).
La capacidad de mentalizar puede desarrollarse en el cont=
exto
de un vínculo seguro durante los primeros años de vida, a
través de interacciones recurrentes en las que los padres responden =
de
forma adecuada a las emociones del niño. A su vez, esta capacidad se
convierte en un factor protector en nuevas situaciones interpersonales, ya =
que
permite considerar múltiples posibilidades sobre las causas del
comportamiento del otro, en lugar de adoptar como cierta sólo una
conclusión sobre las intenciones del otro (Rothschild-Yakar, Waniel,
& Stein, 2013; Steele et al., 2015; Taubner & Curth, 2013; Taubner,
White, Zimmermann, Fonagy, & Nolte, 2013).
Considerando que la mentalización puede ser un fac=
tor
de protección, es comprensible su importancia, no solo en la
evolución de la difusión de identidad y los trastornos de
personalidad, sino para su tratamiento (Bleiberg, 2013; Forster, Berthollie=
r,
& Rawlinson, 2014; Steele et al., 2015).
Para la investigación del proceso
psicoterapéutico, los diferentes aspectos del paciente, el terapeuta=
, la
interacción y el contexto pueden desempeñar distintas funcion=
es
para el cambio. Por ejemplo, Doss (2004) distingue entre procesos de cambio=
(en
psicoterapia y en cliente) y mecanismos de cambio. Menciona que los proceso=
s de
cambio son aspectos de la terapia que ocurren durante las sesiones o como
resultado directo de asignaciones terapéuticas, que producen mejoras=
en
los mecanismos de cambio; mientras que los mecanismos de cambio hacen
referencia a cambios intermedios en las características o habilidades
del paciente, que resultan de la terapia y han sido generalizadas a la vida
diaria del paciente, y que contribuyen al resultado final de la terapia. A =
su
vez, Kazdin (2007) hace énfasis en que los mecanismos de cambio van
más allá de la noción estadística de
mediación. Además, identifica el papel de los moderadores del
cambio, definiéndolos como características que incluyen en la
dirección o magnitud de los efectos de la intervención en el
resultado. Finalmente, el contenido del cambio hace referencia a aquello que
finalmente cambia en psicoterapia (Krause & Altimir, 2016).
Katznelson (2014) hizo una revisión de la literatu=
ra
sobre la función reflexiva—como se suele operacionalizar la
mentalización para ser estudiada—que incluyó un apartado
sobre estudios que evalúan el impacto de la mentalización en
psicoterapia. En su revisión, incluyó seis estudios que inves=
tigaron
procesos psicoterapéuticos de pacientes adultos. Encontró que=
la
evidencia apoya, parcialmente, el papel de la mentalización como
moderador, mediador y contenido del cambio psicoterapéutico. En resu=
men,
los estudios revisados muestran, de manera parcial, que:
Estos resultados—que a veces contradicen las
hipótesis formuladas para el papel de la mentalización en
psicoterapia—deben ser interpretados a la luz de las diferencias en l=
as
metodologías y fuentes de información para evaluar la mentali=
zación
como resultado y como proceso de la psicoterapia.
Si bien la mentalización ha sido considerada un
elemento importante para la psicoterapia (Bleiberg, 2013; Shirk & Burwe=
ll,
2010; Steele et al., 2015), la evidencia encontrada hasta el momento no
respalda de forma concluyente el impacto que ella ni el papel que juega en =
el
logro del cambio terapéutico. Las revisiones sobre el particular se =
han
realizado con estudios de psicoterapias con pacientes adultos. Es importante
rescatar lo que la evidencia dice al respecto del papel de la
mentalización en psicoterapia con adolescentes.
En primer lugar, la psicoterapia con adolescentes tiene
características que la hacen un fenómeno distinto de su
contraparte con adultos: en general, los adolescentes presentan dificultade=
s en
el establecimiento de la relación de ayuda; asisten motivados por ot=
ros
y con baja conciencia de la disfuncionalidad de sus conductas; y algunas
características propias de la edad (necesidad de autonomía,
autodeterminación y autoconfirmación, desconfianza de la
autoridad adulta y desarrollo cognitivo a nivel de operaciones formales) pu=
eden
convertirse en un desafío para el trabajo clínico
(Fernández-González, Herrera-Salinas, &
Escobar-Martínez, 2016).
Por otra parte, la mayoría de los trastornos menta=
les
de la adultez tienen su inicio en la infancia (Russell, 2008). Ademá=
s,
la adolescencia puede considerarse como una oportunidad evolutiva para
reconstruir y reparar modos de funcionamiento psicológico (Erikson,
1968/1994₎.
En el caso particular de los rasgos límites de la personalidad, el
tratamiento durante la adolescencia puede ser más efectivo que duran=
te
la adultez (Hawes, 2014; Lenzenweger & Castro, 2005).
Por tanto, en el presente artículo se revisan algu=
nas
investigaciones que han incorporado la mentalización como variable de
proceso o resultado en el estudio de intervenciones psicoterapéuticas
con adolescentes, enfatizando aquellas enfocadas al trabajo con adolescentes
problemas relacionados a la difusión de identidad.
4 Discusión
Sharp y cols. (2013) se propusieron evaluar s=
i,
luego de una intervención terapéutica con adolescentes, se
observaría una reducción en la hipermentalización. Para
ello, reclutaron 217 adolescentes que participaban en un programa intrahosp=
italario.
De la muestra, 64.5% presentaba criterios de trastornos internalizantes; 56=
.5%
de trastornos externalizantes; y 41% de trastorno límite de la
personalidad. Evaluaron la mentalización al momento de ingreso al
tratamiento y al momento del alta, empleando el instrumento Movie for the Assessment of Social Cog=
nition
(MASC). Los resultados que encontraron aportaron evidencia para la
hipótesis planteada: hubo una reducción importante y
estadísticamente significativa de la hipermentalización al fi=
nalizar
el tratamiento para la muestra total. Sin embargo, encontraron una
interacción de los síntomas de trastorno límite de la
personalidad con la hipermentalización: ante la presencia de trastor=
no
límite de la personalidad, la reducción de la hipermentalizac=
ión
fue mayor. Además, encontraron una reducción en la
pseudomentalización.
Cryan y Quiroga (2016) evaluaron la
evolución de la mentalización en adolescentes violentos que
participaron en un Grupo de Terapia Focalizada, una intervención de
corto plazo y orientación psicodinámica. Esperaban encontrar
diferencias en la función reflexiva de los adolescentes al inicio y =
al
final del tratamiento, evaluada aplicando la Escala de Función Refle=
xiva
a las transcripciones de la primera y última sesión. Los resu=
ltados
no aportan evidencia para la hipótesis: no hubo cambios en la
función reflexiva de los adolescentes cuando se compararon las sesio=
nes.
Además, las puntuaciones obtenidas oscilaban entre -1 y 1, que
corresponden a rechazo y ausencia de mentalización. Cabe destacar qu=
e el
procedimiento para aplicar la escala de Función Reflexiva no es del =
todo
claro en este estudio y esto podría ser una limitante importante, ya=
que
pareciera que se aplicó a nivel de grupo y no a nivel individual. Al
respecto, es importante notar que los primeros intentos de estudiar la
mentalización aplicando la Escala de Función Reflexiva en
sesiones de psicoterapia con adultos (i.e. Karlsson & Kermott, 2006)
tampoco lograron encontrar cambios de la mentalización a lo largo del
proceso de psicoterapia.
D’Onofrio, Pace y Cavanna (2015) reportan un estudi=
o de
caso de una joven diagnosticada con anorexia nerviosa, paciente en una
psicoterapia psicodinámica con frecuencia de dos veces por semana
durante dos años. Utilizan la Entrevista de Apego para Niñez y
Adolescencia (AICA, por sus siglas en inglés) para evaluar apego y
función reflexiva antes y después de iniciar el tratamiento. =
En
su estudio, proponen que el aumento en la función reflexiva es un
resultado en sí mismo de la terapia. Aplicando la Escala de
Función Reflexiva (Fonagy y cols., 1998) a las entrevistas AICA,
encuentran un aumento en el nivel de función reflexiva: desde una
puntuación de 1 (RF ausente) en la entrevista previa al tratamiento,
hacia una puntuación de 5 (ordinaria) en la entrevista después
del tratamiento.
Bo y cols. (2017) estudiaron el efecto de un tratamiento
psicoterapéutico grupal basado en mentalización en una muestr=
a de
34 adolescentes en Dinamarca. De los participantes, 25 pacientes completaro=
n el
tratamiento—psicoterapia de grupo basada en mentalización para
adolescentes—y 9 se retiraron. El tratamiento se llevó a cabo
ambulatoriamente en tres clínicas psiquiátricas. La medida
primaria fue el Borderline Personal=
ity
Features Scale for Children, mediante el cual pretendían evaluar=
si
el tratamiento reducía dimensiones del trastorno límite de la
personalidad. Entre las medidas secundarias, incluyeron el Reflective Function Questionnaire for Youth (RFQ-Y), un
cuestionario de autorreporte dirigido a medir la capacidad general para
mentalizar. Se encontró que el tratamiento logró reducir las
dimensiones del trastorno límite y aumentar la capacidad general de
mentalización en los pacientes.
Puede observarse que los cuatro estudios se han centrado =
en
evaluar intervenciones orientadas desde teorías psicodinámica=
s.
En psicoterapia con adultos, solamente en un tratamiento (Levy et al., 2006)
orientado psicodinámicamente se observó un aumento de la
función reflexiva como resultado del tratamiento. Faltarían
más estudios con adolescentes para evaluar la replicabilidad de los
resultados encontrados, así como estudios que incluyan otro tipo de
tratamientos.
A través de un estudio controlado
aleatorizado Rossouw y Fonagy (2012), compararon la efectividad de un
tratamiento para adolescentes basado en mentalización (MBT-A) y el
tratamiento usual, con un grupo de adolescentes con conductas autolí=
ticas.
Además de la medida primaria de resultado, que fue la conducta
autolítica, consideraron la mentalización y el apego como
posibles mecanismos de cambio. La mentalización la evaluaron con el
cuestionario How I Feel (HIF);
mientras que el apego, con el Exper=
ience
of Close Relationships Inventory (ECR). Trabajaron con una muestra de 80
pacientes, 40 asignados a cada rama del estudio. Encontraron que el tratami=
ento
basado en mentalización (MBT-A) logró mayores reducciones en
conducta autolítica y riesgo a los 12 meses. Por otra parte, la
evidencia favoreció la hipótesis de la mentalización c=
omo mecanismo
de cambio específico en el tratamiento MBT-A: hubo un aumento en la
mentalización en el grupo de MBT-A, no así en el grupo de
tratamiento usual. Además, el apego también pareciera ser un
mecanismo de cambio específico, según se refleja en los
resultados; se logró una reducción en la evitación del
apego en el grupo MBT-A y no sigue el mismo patrón en el grupo de
tratamiento usual. Además, se verificó el criterio de
mediación de Baron y Kenny, tanto para la mentalización como =
para
el apego.
El estudio de Braehler y Schwannauer (2012) n=
o se
enmarca dentro de la línea de investigación de procesos de
psicoterapia, pero puede arrojar luces sobre el papel de la mentalizaci&oac=
ute;n
como moderador de cambio. Ellos realizaron un estudio cualitativo en el que
exploraron la adaptación al primer episodio psicótico. Realiz=
aron
entrevistas (una entrevista abierta y la Entrevista de Apego Adulto) a ocho
jóvenes y las analizaron que habían sido atendidos por servic=
io
de salud mental adolescente para primer episodio psicótico. Al explo=
rar
la relación entre los temas emergentes del análisis de conten=
ido
de las entrevistas abiertas con la función reflexiva—calculada=
a
partir de la Entrevista de Apego Adulto—encontraron que la funci&oacu=
te;n
reflexiva moderada aparecía en los casos que presentaron una
individuación exitosa y una adaptación adecuada posterior al
episodio psicótico. Por otra parte, una baja función reflexiva
fue asociada con una adaptación no resuelta y un bloqueo en la
individuación después del episodio psicótico. Este
resultado está en la misma dirección que lo hallado por Gulle=
stad
y cols. (2013; 2011) en psicoterapia con adultos.
Los estudios que abordan el impacto de la
mentalización en psicoterapia para adolescentes son escasos. Esto im=
pide
establecer respuestas concluyentes respecto a la pregunta central de
investigación.
Por otra parte, en la mayoría de los artícu=
los
revisados se encuentran algunas limitaciones, principalmente
metodológicas, principalmente, muestras pequeñas y dise&ntild=
e;os
de investigación débiles (i.e. sin grupo control). Además, si bien varios util=
izan
la escala de Función Reflexiva—considerada como el gold standard—otros optan por
utilizar cuestionarios de autorreporte o tests situacionales.
Aun así, los resultados son promisorios: la eviden=
cia
apunta en la dirección de la mentalización como un mecanismo =
del
cambio psicoterapéutico y como un cambio en sí mismo. Se plan=
tea
la necesidad de continuar explorando estas diferencias con programas de
investigación adaptados a los tratamientos particulares, de manera t=
al
que los diseños sean más sensibles para detectar mecanismos d=
e cambio
específicos (Fonagy, 2010; Sharp et al., 2009; Shirk & Burwell,
2010; Silberschatz, 2017).
Una línea de trabajo que está comenzando a
tomar fuerza en la investigación de mentalización como un pro=
ceso
de cambio en psicoterapia con adultos es la del estudio de la
mentalización a partir de las sesiones de terapia. Actualmente, exis=
ten
grupos que investigan las fluctuaciones en la mentalización durante =
la
sesión de psicoterapia (Martínez et al., 2017; Talia et al.,
2015; Talia, Miller-Bottome, & Daniel, 2017; Tomicic, de la Cerda,
Martínez, & Pérez, 2017). Esta línea, inspirada en=
el
trabajo iniciado por Karlsson y Kermott (2006) busca medir la función
reflexiva a partir de lo que los pacientes dicen en el marco de una
sesión terapéutica, en contraposición con la
evaluación de la función reflexiva a partir de narrativas en
entrevistas o de cuestionarios de autorreporte. Esta nueva forma de medir p=
uede
arrojar luces sobre la forma como se va construyendo el cambio en la
mentalización durante las sesiones (por ejemplo, qué
intervenciones del terapeuta favorecen una mayor función reflectiva =
en
el paciente y en qué momentos de la relación terapéuti=
ca y
del tratamiento).
Además, es interesante considerar la
mentalización en el período evolutivo de estudio. La mentaliz=
ación—como
capacidad fluctuante y dependiente del contexto relacional—podr&iacut=
e;a
encontrar también bloqueos o facilitadores en otros contextos
adicionales a la psicoterapia. Entonces, valdría la pena incorporar,=
por
ejemplo, una mirada a las formas en que los padres de los adolescentes
favorecen u obstaculizan los cambios en la capacidad de mentalización
del adolescente y, por ende, su posibilidad de impactar en el resultado
terapéutico.
5 Conclusiones
Aún existen pocos estudios para brinda=
r respuestas
concluyentes sobre el papel de la mentalización en psicoterapia con
adolescentes. Sin embargo, hasta el momento los resultados arrojan resultad=
os
en cuanto a que la mentalización puede considerarse tanto un cambio =
en
sí mismo, como un mecanismo de cambio en las muestras estudiadas.
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